Presentazione Progetto Informatico

GESTIONE INFORMATICA DELLA CARTELLA CLINICA

A cura di: SoftMed Srl Informatica e Telematica Medica

OBIETTIVI DEL PROGETTO

La esigenza fondamentale che il Progetto qui illustrato ambisce assecondare è costituita dalla efficace gestione della Cartella Clinica Informatizzata.
Per ottenere un risultato di questa portata occorre stabilire alcune priorità.
Tali priorità sono congiuntamente rivolte alla predisposizione di uno strumento standardizzato di agevole utilizzo ed alla prestazione di un servizio ad alto valore aggiunto.

Senza pretesa di un ordinamento gerarchico, la priorità che il progetto intende in primo luogo evidenziare è lo sviluppo di uno strumento informatico avente interfaccia grafica "ad oggetti".
Effettuata la prima scelta relativa all'ambiente di sviluppo, una seconda priorità è rappresentata dalla creazione di un percorso razionale per il flusso informativo che viene continuamente generato dalla prestazione di servizi di assistenza sanitaria.
Tale flusso deve essere gestito in modo coerente con le esigenze degli operatori Sanitari posti ai vari livelli operativi, in base alla temporizzazione degli interventi ed in base alla tipologia delle mansioni svolte da ciascuno.
La gestione della Cartella Clinica Informatizzata intende quindi fornire uno strumento generale di indirizzo per le molteplici attività che ineriscono la prestazione dei servizi al singolo soggetto.

La gestione di tali servizi necessita di una organizzazione standardizzata e misurabile: non solo è necessario stabilire la direzione ed il verso delle informazioni, occorre altresì misurarne la intensità, stabilirne i valori ritenuti "normali" e valutare gli scostamenti dei risultati effettivi rispetto ai valori standard prefissati.
Il Sistema di gestione della Cartella Clinica permette di seguire il percorso del Paziente dal primo approccio, normalmente considerato come l'ingresso nella Unità di "Accettazione", fino alla risoluzione del problema, con la emissione di una Scheda di Dimissione Ospedaliera.

Affrontando una situazione di "concorrenza" nel settore della prestazione di servizi sanitari, la attuale "struttura ospedaliera" manifesta la esigenza di dotarsi di uno strumento congruo a prevedere, gestire e valutare la propria attività, in termini di efficienza e di efficacia.
Un meccanismo siffatto, a nostro avviso deve avere tre separati approcci:

• uno di tipo contabile, per mettere a disposizione dei Dirigenti un bilancio consuntivo delle prestazioni effettuate ed una efficiente memorizzazione delle stesse;
• un secondo approccio di tipo economico, mirato a valutare i risultati dei settori operativi, andando così ad indagare riguardo la concreta efficienza della struttura sanitaria stessa, conoscendo il mercato e le prestazioni che siano maggiormente richieste, quali siano carenti, quali i margini di errore. Si tratta di una serie di indagini e valutazioni che portano ad una gestione flessibile e dettagliata del complesso Ospedaliero, in una ottica Previsionale;
• un terzo di tipo scientifico, che fornisce alle divisioni tecniche elementi di autovalutazione, validazione di metodiche diagnostiche e terapeutiche, certificazione dei percorsi e modelli organizzativi.

Il progetto in esame consente la attribuzione di Voci di Spesa specifiche per le prestazioni sanitarie prestate: il sistema di classificazione di patologie e terapie permette di tenere agevolmente sotto controllo e valutare con certezza i servizi prestati ai soggetti appartenenti a ciascuna tipologia definita in base ad agevolazioni dello Stato Sociale.
La finalità del sistema gestionale progettato è evidentemente quella di offrire un prodotto affidabile ed efficiente per la registrazione dei movimenti di capitale relativi alla complessiva gestione della struttura sanitaria. Occorre infatti sviluppare una forma di contabilizzazione standardizzata ed univocamente individuabile per le prestazioni fornite ed il corrispettivo accesso ai Fondi Sociali. Il finanziamento dell'Ospedale potrà avvenire in base ad un sistema tariffario predeterminato.
La novità sostanziale è rappresentata dalla adozione del Meccanismo del DRG, con la conseguente determinazione dei parametri qualitativi e quantitativi che ne compongono la struttura. Il sistema dei Diagnosys Related Groups (DRG), o Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, rappresenta un metodo ufficialmente accettato per la classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali.

Tale sistema è costruito a partire da alcune informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera ed individua classi di pazienti omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico. Con l'applicazione di tale sistema viene introdotto un nuovo sistema di finanziamento delle attività ospedaliere basato sulla remunerazione delle prestazioni mediante tariffe.
Lo scopo essenziale della intera procedura è fornire un criterio di classificazione dei casi trattati in Ospedale, omogenei per assorbimento di risorse.
Il sistema di classificazione DRG/ROD prevede alcune distinzioni sostanziali che consentono di snellire la procedura di individuazione del corretto codice. Si utilizza a tale scopo la ripartizione in Gruppi Diagnostici Principali (MDC - Major Diagnostic Category). Essi sono i gruppi di diagnosi che formano la struttura del sistema di classificazione DRG.

Le MDC sono costruite per fornire significatività e coerenza clinica ai DRG, e rispondono a criteri anatomici, eziologici e di specialità clinica simili a quelli che caratterizzano i settori diagnostici della classificazione internazionale ICD-9 (International Classification of Diseases - IX° Revisione). L'assegnazione di un caso alla propria MDC avviene in base alla Diagnosi Principale di dimissione e rappresenta la prima fase del processo di attribuzione del DRG.

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)

Al momento della dimissione, il medico compila una scheda di dimissione (SDO) indicando una Diagnosi Principale, le patologie concomitanti, gli eventuali interventi e/o procedure diagnostiche eseguiti durante il ricovero.
Le informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) riguardano fondamentalmente:

• informazioni da rilevare al momento dell'Accettazione del paziente;
• informazioni da rilevare nel corso della degenza;
• informazioni da rilevare al momento della dimissione;
• informazioni da rilevare sugli interventi praticati.

La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) rappresenta strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso. Essa è parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale, e pertanto deve contenere tutte le informazioni utili riguardanti il ricovero del paziente dal momento dell'Accettazione al momento della dimissione.

Un parametro fondamentale riguarda la individuazione della Diagnosi Principale.

Altra Priorità riguarda la codifica degli interventi chirurgici.

Per una corretta codifica degli interventi chirurgici si seguono precise sequenze dando priorità:

• agli interventi chirurgici "a cielo aperto";
• agli interventi endoscopici e laparoscopici;
• alle procedure diagnostiche interventistiche (ad esempio, asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica);
• alle procedure diagnostiche in senso stretto, con o senza biopsia (esempio, gastroscopia).

In presenza di più interventi chirurgici bisogna selezionare come "principale" l'intervento chirurgico che fra quelli eseguiti risulta maggiormente correlato alla Diagnosi Principale di dimissione e, comunque, quello che ha richiesto maggiore attenzione da parte dei sanitari impegnando il più elevato quantitativo di risorse (sala operatoria, medico anestesista, equipe operatoria, farmaci particolari, etc.).

Avvenuta la codifica delle SDO, queste vengono "processate": attraverso una analisi di parametri ritenuti significativi, quali in particolare la età, le patologie associate, le procedure , etc., si attribuisce il tipo di DRG e quindi la relativa valutazione del valore economico.

Ciascuna scheda personale del Paziente dimesso viene attribuita ad uno specifico DRG.
In definitiva, l'attribuzione al DRG dipende da:

• età del paziente (in particolare, alcuni DRG sono relativi a pazienti: >17 anni, <18 anni, >35 anni, <36 anni);
• presenza o meno di patologie secondarie ossia di complicanze;
• stato alla dimissione: vivo, deceduto, dimesso contro il parere dei sanitari, trasferito ad altro reparto.

Il processo di cura, cioè, viene esaminato mediante tutte le variabili valide all'interno della scheda di dimissione (età, sesso, diagnosi secondarie, complicazioni, stato alla dimissione).
Il Progetto di Informatizzazione della Cartella Clinica contempla e valuta anche la insorgenza della cd. "complicazione del DRG".
Viene definita complicazione o malattia associata (cc) quella condizione che, se presente durante il ricovero, aumenta la degenza di almeno 1 giorno nel 75% dei pazienti all'interno di ogni DRG.

Altro strumento di analisi per la attività della Azienda Ospedaliera è rappresentato dal corretto utilizzo dei "Valori - Soglia" nei DRG. Si tratta di una definizione sintetica per individuare l'insieme dei valori specifici oltrepassati i quali un caso è considerato outlier.
L'analisi della casistica viene utilizzata sia per individuare le eventuali variabili cliniche all'origine del differente tipo di trattamento, sia per valutare l'efficienza e l'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse.

Per ogni DRG esiste un valore di soglia, espresso in giornate. Si definisce outlier per durata di degenza un paziente la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dell'insieme degli altri pazienti che presentano caratteristiche cliniche simili. Per ciascun DRG è indicato un valore soglia che individua la durata di degenza (espressa in giornate), oltre la quale è possibile applicare la remunerazione aggiuntiva, corrispondente al costo marginale sostenuto dall'ospedale quando il paziente supera il valore soglia del DRG di appartenenza.

La proposta di informatizzazione della procedura amministrativa ed economica prevede una classificazione che segua un sistema "ISORISORSE". Si può definire sistema isorisorse quel modo di operare orientato a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente partendo dal principio che malattie simili, trattate in reparti ospedalieri uguali, comportano approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali. Tale sistema consente di poter stabilire preventivamente la quantità ed il tipo di risorse da utilizzare per assistere i pazienti. Esso permette altresì di quantificare la prestazione erogata nei confronti dei propri pazienti.
Obiettivo comune rimane quello di individuare livelli di specificazione della diagnosi clinica tali da definire gruppi di pazienti omogenei quanto alle caratteristiche cliniche ed assistenziali.

Il procedimento di codifica in realtà non è lineare ed univoco: vengono coinvolte varie figure professionali, in diversi momenti dell'iter; dal Medico che dimette (codifica decentrata), al personale sanitario della direzione sanitaria (codifica centralizzata), passando per altri operatori di vari livelli e competenze specifiche.
Figura centrale della codifica rimane quella del Medico, che potrà considerare nella giusta misura i vari aspetti rilevanti della posizione del paziente, che spesso gli appartengono in forma esclusiva; in particolare, il Medico assume il Ruolo Centrale nella valutazione e memorizzazione della diagnosi clinica, della corrispondenza di questa con la nomenclatura ufficialmente adottata dagli Organi di Governo della Pubblica Amministrazione, delle risorse spese durante il ricovero, dell'ordine di importanza delle procedure, della selezione dei codici corrispondenti.

Le SDO (schede di dimissione ospedaliera) sono inoltre all'origine di qualsiasi flusso informativo , pertanto è fondamentale la corretta compilazione e codifica, nonché la loro utilizzazione nell'ambito del sistema informativo.
L'idea di fondo nello sviluppo di questa applicazione è quella di fornire un supporto per la codifica decentrata delle SDO di tipo stand alone (a cura del singolo specialista), integrata tuttavia nel sistema informativo centralizzato.
Essa consente :

• rapida ricerca della patologia classificata, attraverso l'evidenziazione di pulsanti ordinati in modo da riflettere i raggruppamenti nosologici dei DRG d'interesse specialistico;
• Fruizione di strumento di sostegno ed indirizzo verso le diagnosi e procedure statisticamente più frequenti presso la divisione;
• accesso a tutte le malattie e procedure classificate e suddivise per settori con la corrispondente codifica ICD9 - CM a 5 cifre per un maggior precisione nosologica;
• accesso a tutti i DRG con relativo numero e tariffa, con evidenziazione prioritaria della Divisione od Ambulatorio di Riferimento;
• automatica codifica ICD9 - CM delle selezioni di diagnosi/procedure direttamente sulla scheda;
• archiviazione e consultazione delle schede di dimissione in una apposita tabella che permette di visualizzare numerosi campi testo (tale visualizzazione rimane disponibile ad agevoli implementazioni a richiesta), di eseguire elaborazioni dei dati dei ricoveri e relazionabile con il sistema operativo ospedaliero in ambito client server;
• stampa delle SDO;
• consultazione di aiuto in linea.

Lo stesso DRG potrà essere modificato o corretto in base a parametri ed indicatori che si ritenga opportuno prevedere nel contesto della valorizzazione e valutazione economica dei Servizi Sanitari. Il sistema informatico non trascura infatti la esistenza di costi sociali di spessore rilevante, che risulteranno implementati nel calcolo di attribuzione del costo alla singola prestazione professionale. Questa separazione permetterà agli Organi di Governo di conoscere e valutare in quale misura assoluta e percentuale i costi dello Stato Sociale influenzino la gestione prettamente economica dell'Ospedale, da un punto di vista del merito e senza alcun giudizio di legittimità.

SETTORI DI INTERVENTO

Il Progetto di informatizzazione della Cartella Clinica intende focalizzare la propria operatività su alcune ben individuate categorie di "informazioni":

• Operazioni di "Accettazione";
• Iter Sanitario del Paziente;
• Aspetti Amministrativi.

Il nocciolo duro della prospettata realizzazione è rappresentato dai seguenti settori di intervento:

• Accettazione e Segreteria Ospedaliera
• Pronto Soccorso;
• Direzione Sanitaria;
• Direzione Generale.

I quattro "settori" menzionati costituiscono infatti una sorta di "infrastruttura operativa" funzionalmente omogenea, da inquadrare in una ottica globale di progressiva applicazione del sistema di gestione della cartella Clinica, estesa ai vari ambiti operativi delle diverse Specializzazioni.
Vediamo come sarà gestita la funzionalità operativa associata alle sopracitate "sezioni".

Si propone un percorso logico innovativo così strutturato:

Si viene quindi a creare la possibilità di una risposta realistica al problema manifestato dal paziente, con possibilità di verificare e testare la trama logica, apportando variazioni ed integrazioni.

Il risultato è infatti la integrazione tra il fronte esterno, esposto a stimoli diretti da parte del pubblico, e le effettive capacità del Sistema: il progetto mira ad un intervento di qualità per la migliore organizzazione e la più efficiente utilizzazione delle risorse.

Obiettivo primario del progetto è la migliore allocazione delle risorse a disposizione del Management ed il contestuale affinamento tecnico-scientifico e culturale.
Per rispondere ad esigenze di valutazione di efficienza, il sistema della codifica economico-amministrativa quale si intende sviluppare, tende a considerare come risultato fondamentale della indagine, un Indice Sintetico di Valutazione, denominato case-mix. Esso è in grado di indicare la complessità della patologia trattata in Ospedale.
La Struttura Ospedaliera infatti, inevitabilmente a seguito della propria funzione di Centro Sanitario Generale, eroga prestazioni assistenziali di vario livello, intensità e durata in base alla tipologia dei pazienti ricoverati. La produzione dei differenti tipi di pazienti con diversi livelli di complessità rappresentano la casistica dell'ospedale.
Il case-mix costituisce appunto l'espressione di questa casistica.
Si introduce una nuova concezione di Attività Sanitaria, in cui sono considerati "prodotti" dell'Ospedale le classi di pazienti ai quali si attribuiscono gruppi di servizi simili.
L'analisi della casistica trattata definisce il case-mix dell'Ospedale.
L'indice di case-mix indica la complessità relativa della casistica trattata ovvero il livello di costo medio dei ricoveri effettuati. L'indice di case-mix assume valori superiori ad 1 quando la complessità dei pazienti trattati nel reparto in studio è superiore a quella dello standard di riferimento e viceversa. É un indice della produttività di un ospedale ma anche del suo livello di specializzazione.

Il peso relativo rappresenta il grado di costosità relativa di ciascun DRG rispetto al costo medio per ricovero.
Ciò consente un utilizzo delle tariffe quale strumento di programmazione sanitaria, in termini di contributo all'indirizzo ed alla regolazione degli scambi in funzione di specifici obiettivi e priorità; tale strumento potrà essere un valido supporto anche per le scelte di politica sanitaria.
In particolare, essendo la tendenza quella della separazione dei ruoli tra acquirente e fornitore di servizi, il sistema di controllo della struttura sanitaria non deve solo limitarsi alla verifica della qualità delle informazioni contenute nelle SDO, ma deve estendersi alla correttezza dei processi assistenziali e alla qualità del loro esito.

VANTAGGI DEL PROGETTO

In questo scenario, la disponibilità d'informazioni di crescente qualità sulle attività di ricovero ospedaliero permettere di prospettare un sistema di controllo e pianificazione più aderente ad obiettivi quali:

• incentivare una maggiore appropriatezza delle procedure e degli strumenti;
• migliorare la corrispondenza tra strutture di ricovero e complessità della patologia trattata;
• supportare gli accordi contrattuali tra acquirenti e produttori di servizi;
• ottimizzare la allocazione delle Risorse Umane;
• ridurre le mobilità passive, migliorando il posizionamento rispetto alla potenziale concorrenza;
• migliorare la conoscenza della domanda.